Садржај

• Кораци
• Савјети
• Упозорења

Сврха овог чланка је резимирати кораке у примени опште анестезије.

Кораци

1. 1 Одредите клиничке налазе. Прегледајте историју, физички преглед и лабораторијске резултате како бисте идентификовали темељна клиничка разматрања за пацијента (нпр. Ограничено отварање уста, хипертензија, ангина пекторис, бронхијална астма, анемија итд.). Одредите физичко стање пацијента према критеријумима АСА (Америцан Социети оф Анестхесиологистс). Понекад ће бити довољан само један или два предлога: г. Десаи је углавном здрав АСА ИИ, тежак 81 кг, 46-годишњи мушкарац са хроничном анемијом (хематокрит = 0,29) и контролисаном хипертензијом (атенолол 25 мг два пута дневно) који је заказан за делимичну колектомију под општом анестезијом. Нема алергије, а функционални профил му је негативан.
2. 2 Консалтинг. Уверите се да су извршене све неопходне консултације (на пример, пацијентима са дијабетесом ће можда бити потребна консултација ендокринолога; пацијентима са миастенијом гравис биће потребна неуролошка консултација). Ево неких других повремених ситуација у којима би формално или неформално саветовање могло бити прикладно: недавни инфаркт миокарда, смањена функција леве коморе (смањена фракција избацивања), плућна хипертензија, метаболички поремећаји попут тешке хиперкалемије, неконтролисане тешке хипертензије, митралне или аортне стенозе, феохромоцитома, коагулопатија, сумња на проблеме са дисајним путевима
3. 3 Процена дисајних путева. Процените дисајне путеве пацијента помоћу Маллампати система и прегледајте орофаринкс пацијента. Узмите у обзир и друге критеријуме (степен отварања уста, нагиб и продужетак главе, величина вилице, "мандибуларни простор"). Пажљиво погледајте све лабаве, лажне или испуњене зубе. Упозорите пацијенте са лошим зубима да интубација носи ризик од уситњавања или губитка зуба.Утврдите да ли су потребне посебне технике управљања дисајним путевима (нпр. Употреба видео ларингоскопа, клизача, Буллард ларингоскопа или нежна интубација помоћу фибероптичког бронхоскопа).
4. 4 Договор. Уверите се да је сагласност за трансакцију добијена и да је правилно потписана и датирана. Пацијенти који не могу дати рутински пристанак захтевају посебно разматрање: пацијенти у коми, деца, пацијенти у психијатријским болницама итд. Неки центри захтевају одвојене сагласности за анестезију и трансфузију крви. У средишту правилног договора је да је пацијент свестан свих могућности и њихових предности и ризика. Пацијент није довољно да се једноставно сложи и потпише сва предложена документа.
5. 5 Планирање крвних производа. Уверите се да су доступни сви потребни крвни производи (еритроцити, тромбоцити, плазма из конзерве, свеже смрзнута плазма, криопреципитат, у зависности од клиничке ситуације). Већина малих хируршких случајева има крвне претраге за „куцање и испитивање“ типизације крви и преглед АБО / Рх антитела, што може отежати типизацију крви. Група и тип: У великим хируршким случајевима често постоји више крвних јединица (обично су црвена крвна зрнца посебно тестирана за пацијента и мање -више одмах доступна (нпр. 4 паковања црвених крвних зрнаца за срчане болеснике у фрижидеру у операционој сали).
6. 6 Спречавање аспирације. Уверите се да пацијент није имао ништа у устима („нула орално“) током одређеног временског периода, тј. осигурати да пацијент има празан желудац (Пацијентима са празним желуцем може бити потребна брза индукциона секвенца, пажљива интубација или употреба локалне или регионалне анестезије да би се смањила могућност регургитације и аспирације). Фармаколошки агенси за смањење запремине желуца и / или киселости могу бити прикладни пре операције, на пример, орални антацид без честица (натријум цитрат 0,3 молара 30 мл орално пре увођења у анестезију) или средства као што су циметидин, ранитидин или фамотидин (Пепцид ) ...
7. 7 Одредите начин праћења потреба. Сви пацијенти подвргнути операцији примају следеће рутинско праћење: Неинвазивно праћење крвног притиска (ручно или аутоматско), надгледање притиска у дисајним путевима / деактивирање аларма, ЕКГ, неуростимулатор, пулсни оксиметар, урометар (ако је постављен Фолијев катетер), надгледање дисајних путева, гас анализатор (укључујући анализатор кисеоника и капнограме), телесна температура. Осим тога, спирометрија (волумен плиме / минутна запремина) и анализатори агенса (% изофлурана,% азот -оксида итд.) Су веома пожељни. Тјелесна температура се може мјерити у пазуху, назофаринксу, једњаку или ректуму.
8. 8 Одредите специфичне потребе праћења ЦВП (централни венски притисак) ПА (плућна артерија). Утврдите да ли су потребни посебни монитори (артеријска линија, линије ЦВП, линија ПА, итд.). Артеријске линије омогућавају праћење крвног притиска при сваком откуцају срца, контролу гаса артеријске крви и лак приступ крви ради тестова. ЦВП линија је корисна за процену притиска срчаног пуњења са десне стране. ПА линије су корисне за мерење минутног волумена срца или када притисак са десне стране срца не одражава оно што се дешава на левој страни. Мерења ПА катетера: (1) ЦВП таласни облик (2) ПА таласни облик (3) ПЦВП ("клинасти притисак") (4) Срчани излаз (5) Деснострани отпор (ПВР-пулмонални васкуларни отпор) (6) Левострани отпор (СВР) - систем васкуларног отпора) (7) ПА температура.Студије индукованог потенцијала понекад су корисне за праћење мозга и кичмене мождине током неурохируршких и ортопедских захвата.
9. 9 Премедикација. Наручите преоперативне седације, средства за сушење, антациде, Х2 блокаторе или друге лекове ако је потребно.На пример: Премедикација налога - Преоперативна седација - диазепам 10 мг орално са гутљајем воде 90 минута орално; мидазолам 1 мг интравенозно у чекаоници на захтев пацијента; морфијум 10 мг / трилафон (перфеназин) 2,5 мг интрамускуларно један орално (тежи). Десикант (нпр. Пре пажљиве интубације) гликопиролат 0,4 мг ИМ орално. Смањење киселости желуца (на пример, код пацијената са ризиком од аспирације) - ранитидин 150 мг орално увече пре операције и поново ноћу; Профилакса срца (нпр. Митрална стеноза) - АХА (Америчко удружење за срце) антибиотици
10. 10 Интравенски приступ. Започните интравенозну (ИВ) ињекцију из катетера одговарајуће величине у руку или подлактицу (прво користите локалну анестезију за велики ИВ катетер.) У већини случајева, интравенски катетер 20, 18 или 16 је повезан са врећицом физиолошке отопине (0,9%) или обично се користи Рингеров раствор са лактацијом. Велика величина 14 често се користи у срчаним случајевима и другим великим случајевима, или када постоји забринутост да је пацијент хиповолемичан. У неким случајевима (нпр. Траума), биће потребно више од једног интравенозног катетера или ће бити потребна топлија течност да би се избегла хипотермија. У другим случајевима, интравенозни катетер се убацује кроз средишњу линију, као у линију која се налази у унутрашњој југуларној вени, спољној југуларној вени или субклавијалној вени.
11. 11 Припрема опреме. ПРОВЕРА ОДГОВОРА (САМО ОСНОВНЕ ТАЧКЕ - ВИДИ ЦЕЛОКУПНУ ЛИСТУ): Концентратор кисеоника, мерач протока кисеоника, концентратор азота, мерач протока азота, проверити цилиндар кисеоника, проверити цурење, проверити испаривач, проверити вентилатор. ПРОВЕРА РЕСПИРАТОРНЕ ОПРЕМЕ: усисавање, кисеоник, ларингоскоп, ендотрахеална цев, ендотрахеална сонда "завршава".
12. 12 Припрема лекова. Припремите лекове у означеним шприцевима. Примери: тиопентал, пропофол, фентанил, мидазолам, сукцинилхолин, рокуронијум. Неће сви ови лекови бити потребни у сваком случају (на пример, обично је потребна само једна индукција агенса).
13. 13 Припрема хитне медицине: атропин, ефедрин, фенилефрин, нитроглицерин, есмолол. У случајевима ниског ризика, није вам потребан ниједан од ових лекова да бисте одмах били спремни. Случајеви високог ризика такође могу захтевати допамин, епинефрин, норепинефрин и друге лекове.
14. 14 Монтирајте мониторе на пацијента. Пре увођења опште анестезије, повежите ЕКГ, тонометар и пулсни оксиметар и измерите основне виталне знакове. Интравенозне катетере такође треба тестирати пре увођења лека. Након индукције / интубације, потребно је прикључити капнограф, монитор притиска у дисајним путевима, неуромишићне блокаде и температурну сонду. Можда ће бити потребни и наменски монитори (ЦВП, артеријска линија, индуковани потенцијали, торакални доплер).
15. 15 Дајте припреме пред улаз. Роцурониум 3 до 5 мг ИВ може се дати за спречавање фасцикулације (праћене мијалгијом) из сукцинилхолина (брзо делујући, ултра-краткоделујући интравенски деполаризујући релаксант мишића који се користи првенствено за интубацију). Мале дозе мидазолама (нпр. 1-2 мг ИВ) и / или фентанила (нпр. 50-100 мцг ИВ) могу се дати да би се "изгладила" индукција. Веће дозе могу бити прикладне ако се планирају мање од уобичајених доза тиопентала или пропофоала (нпр. Код срчаних пацијената).Хемодинамичко „прилагођавање“ пре почетка са нитроглицерином или есмололом може бити потребно пацијентима са хипертензијом или пацијентима са коронарном болешћу срца.
16. 16 Увођење опште анестезије. Реците пацијенту да ће заспати. Измерите своје основне виталне знакове. Употреба тиопентала (нпр. 3-5 мг / кг), пропофола (нпр. 2-3 мг / кг) или других интравенозних лекова ће довести до несвести пацијента. (Размислите о употреби етомидата или кетамина за хиповолемичне пацијенте. Размислите о употреби фентанила или суфентанила као примарног агенса за индукцију у срчаним случајевима. Употреба инхалационе индукције са моћним средством као што је севофлуран такође ће успети, али много мање популарна код одраслих.)
17. 17 Омогућите опуштање мишића (након што се уверите да можете вентилирати пацијента маском, ако се даје доза недеполаризирајућег неуромишићног блокатора и пацијент се не може вентилирати маском, можда ће бити потребни хитни напори, попут трахеостомије, да се оживи пацијент). Након што пацијент падне у несвест, о чему сведочи губитак рефлекса капака, употребите деполаризујући релаксант мишића, попут сукцинилхолина, или недеполаризујући агенс, попут рокуронијума или векуронијума, како бисте парализовали пацијента како бисте олакшали ендотрахеалну интубацију. Сукцинилхолин је популаран у овој ситуацији због брзог почетка и престанка излагања (кратко трајање дејства), али многи лекари никада не користе редовно сукцинилхолин због његових понекад фаталних нуспојава повезаних са хиперкалемијом и зато што може изазвати малигнитет код осетљивих пацијената. Хипертермија . Ефекти релаксанса мишића могу се контролисати коришћењем нервног стимулатора („праћење трзања“), као и посматрањем нежељених покрета пацијента. (Овај корак није неопходан ако се користи маска или ларингеална маска, или ако је интубирани пацијент будан.)
18. 18 Интубирајте пацијента (заштитите дисајне путеве). Левом руком у рукавици уметните ларингоскоп да бисте визуализовали епиглотис и гласнице, а затим десном руком уметните ендотрахеалну цев (ЕТТ) кроз увучене гласне жице. Обично би ендотрахеална цев требала бити лоцирана од усана око 21 цм за жене и 23 цм за мушкарце. Надувајте манжетну ендотрахеалне цеви са 25 цм Х2О да бисте утврдили заптивку (обично је довољно око 5 мл ваздуха), а затим повежите ендотрахеалну цев са пацијентовим дисањем. Стетоскопом проверите постојаност усиса ваздуха и исправност појављених капнограма. (Ако се користи ларингеална маска дисајних путева, убацује се без ларингоскопа.)
19. 19 Проветрите пацијента. Иако се у многим случајевима то може постићи пацијентовим спонтаним дисањем „диши самостално“, у свим случајевима уз употребу мишићних релаксаната у овом тренутку, неопходна је вештачка вентилација плућа. РЕДОВНЕ ПОДЕШАВАЊА ВЕНТИЛАЦИЈЕ: волумен плућа 8-10 мл / кг. Брзина дисања 8-12 / мин. Концентрација кисеоника 30%. НАПОМЕНА: Тежите ка ПЦО2 парцијалном притиску угљен-диоксида од 35-40 ммХг у нормалним случајевима и 28-32 ммХг код неких пацијената са повишеним интракранијалним притиском. Уверите се да су сви аларми повезани са вентилацијом (апнеја, висок притисак у дисајним путевима итд.) Укључени и правилно постављени.
20. 20 Погледајте оксигенацију. Ваздух у затвореном простору садржи 21% кисеоника. Под анестезијом, пацијентима се даје минимално 30 одсто кисеоника (Изузетак: Пацијенти са карциномом који су узимали блеомицин примају само 21 одсто кисеоника како би се смањила вероватноћа токсичности кисеоника).Пацијентима са тешким респираторним поремећајем (као што је синдром акутног респираторног дистреса) могу бити потребни 100 одсто кисеоника са агресивним ПЕЕП -ом (позитиван крајњи експираторни притисак). Циљ је очитавање пулсног оксиметра (засићење артеријског кисеоника) изнад 95%. Капљице у артеријској оксигенацији често су резултат интубације цијеви у десни бронх - провјерите да ли је у свим таквим случајевима једнак довод зрака.
21. 21 Израчунајте инхалациону анестезију. Одржавајте анестезију са 70% азот -оксида (Н2О), 30% кисеоника и моћним инхалационим средством, као што је изофлуран (нпр. 1%). Користећи очитавање крвног притиска, откуцаја срца и других дубина анестезије, подесите потребну концентрацију инхалационог реагенса (или повећајте количину интравенозних агенаса, попут фентанила или пропофола). Остали испарљиви састојци који се користе у општој анестезији укључују севофлуран, десфлуран или халотан. Етер се још увек користи у неким земљама.
22. 22 Додајте интравенозну анестезију. Додајте фентанил, мидазолам, пропофол и друге анестетике према вашој клиничкој процени дубине анестезије. Додаци фентанила (50-100 мцг) помоћи ће у одржавању аналгезије. Неки лекари више воле интравенозну технику - тоталну интравенозну анестезију или општу интравенозну анестезију. Ово може бити корисно за пацијенте са предиспозицијом за малигну хипертермију (коју сукцинилхолин или снажни инхалатори, попут десфлурана, севофлурана или изофлурана не могу обезбедити).
23. 23 Додајте релаксанте мишића. Опуштање мишића неопходно је за абдоминалну операцију и многе друге клиничке ситуације. Користећи монитор неуромускуларних блокова, додајте мишићне релаксансе по потреби. (Степен неуромускуларне блокаде процењује се испитивањем обрасца кретања прстију када се улнарни нерв стимулише електричним низом од четири високонапонска пражњења у размацима од 500 милисекунди један од другог.) Запамтите да сви случајеви не захтевају мишиће опуштање и да све пацијенте који примају релаксанте мишића треба механички вентилирати.
24. 24 Контрола течности. Проверите да ли има одговарајућег хематокрита, коагулације, интраваскуларног волумена и излучивања урина давањем одговарајуће интравенозне течности и производа од крви. У већини случајева унесите интравенозну физиолошку отопину или Рингеров раствор да почне са 250 мл / сат, а затим прилагодите да бисте постигли следеће циљеве: [1] У прва два сата замените све недостатке преоперативне течности (на пример, „ништа на уста“ задржавање течности 8 сати к 125 мл потребно је држати „ништа на уста“ 1000 мл на сат да би се дала у прва 2 сата) [2] сата (на пример, 2 за поправку карпалног тунела, 5 за холецистектомију, 10 за операције црева) [3] Одржавање излучивања урина преко 50 мл / х или 0,5 до 1,0 мл / кг / х [4] Одржавање хематокрита у безбедном опсегу (изнад 0,24 за све; на или изнад 0,3 за одабране пацијенте у ризику).
25. 25 Пратите дубину анестезије. Ненамерна интраоперативна свест током операције је ретка, али то је права трагедија за пацијента и може изазвати ПТСП. То се може догодити када се испаривач случајно испразни или дође до другог проблема (на пример, инфузиона пумпа је отказала). Запамтите да када се хируршки пацијенти пробуде, не могу показати физички бол ако су парализовани релаксантима мишића. Користећи клиничку процену, уверите се да је пацијент у несвести.Ово је више уметност него наука, али узима у обзир аутономне закључке као што су крвни притисак и број откуцаја срца и број до сада примењених лекова. Коришћење моћног инхалационог средства, попут флуорисаног етра, нарочито изазива несвестицу. БИС мониторинг (надгледање биспектралног индекса) често делује као анестетички монитор дубине.
26. 26 Спречите хипотермију. Периоперативна хипотермија може бити озбиљан проблем код неких пацијената. На пример, пацијенти који дрхте у просторији за опоравак након операције конзумирају вишак кисеоника и могу „повећати оптерећење срца“ (изазвати исхемију миокарда код пацијената са коронарном болешћу). Одржавајте температуру изнад 35 Целзијуса помоћу грејача на течност, користите грејаче ваздуха или једноставно загрејте просторију. Измерите аксиларну, ректалну или орофарингеалну температуру да бисте утврдили степен хипотермије. Контрола температуре такође помаже у откривању појаве малигне хипертермије (хиперметаболички синдром).
27. 27 Ванредне околности. Када се операција ближи крају, престаните са давањем анестетика и поништите сваку неуромишићну блокаду (нпр. Неостигмин 2,5 до 5 мг ИВ са 1,2 мг атропина или 0,4 мг ИВ гликопиролата). Неостигмин се никада не даје сам (или ће ваш пацијент имати тешку брадикардију или срчани застој). Користите монитор неуромускуларне блокаде (неуростимулатор) тако да се сва опуштања мишића добро обнове. Дозволите да се настави спонтана вентилација. Визуелно и помоћу капнографа проверите узорак дисања. Сачекајте повратак свести.
28. 28 Екстубација. Чим се пацијент пробуди и почне да извршава наредбе, извадите усисну чашу са великим носом из орофаринкса, извадите ваздух из манжетне ендотрахеалне цеви помоћу шприца и извуците ендотрахеалну цев. Повежите 100% кисеоника кроз маску након екстубације. Подржите вилицу, примените изложеност оралним дисајним путевима, носним дисајним путевима или другим дисајним путевима по потреби за одржавање доброг спонтаног дисања. Пажљиво пратите дисање пацијента и пулсни оксиметар (држите преко 95%).
29. 29 Пребацивање у јединицу за негу после анестезије (соба за опоравак). Када се случај заврши и папирологија заврши, однесите носила у операциону салу и положите пацијента на њих, без посезања за линијом и без искључивања монитора. Не заборавите цилиндар са кисеоником и маску са кисеоником. Визуелно посматрајте пацијентово дисање. Држите прст на пулсу док померате пацијента (где је примењиво), али користите транспортни монитор за болесне пацијенте или у великим хируршким случајевима (попут кардиохирургије). Јавите се овлашћеној медицинској сестри у Јединици за његу након анестезије и анестезиологу који управља Јединицом за његу након анестезије (у тешким случајевима).
30. 30 Поједноставите постоперативну негу. Пре одласка побрините се за сву преосталу папирологију. Ово укључује налоге за ублажавање болова (на пример морфијум 2-4 мг ИВ ПРН), налоге кисеоника (на пример, 4 Л / мин назалних канила или маску за лице са 35% кисеоника), антибиотике, налоге за храну и пиће и постоперативне тестове као што су електролити и хематокрит. Покушајте да идентификујете било какве посебне бриге за свог пацијента. Ако је потребно, разговарајте о тренутној клиничкој ситуацији са породицом пацијента

Савјети

• НАПОМЕНА О ДОЗИРАЊУ ДРОГА. Дозе и количине које се овде разматрају су за типичне одрасле пацијенте. Прилагођавања ће бити потребна за педијатријске пацијенте, ослабљене пацијенте и пацијенте са оштећеном бубрежном, јетреном, респираторном или срчаном функцијом. Интеракције са лековима такође могу утицати на дозирање.Запамтите, клиничка доза лека (и време) је исто толико уметност колико и наука.

Упозорења

• Овај чланак је намењен студентима медицине. Анестезију треба да спроводе само лиценцирани лекари или медицински сестре анестезиолози. Мале грешке могу довести до смрти пацијента.